Les essais thérapeutiques

Dans la plupart des cas lorsqu’un enfant entre à l’IHOPe, il existe déjà un traitement standard qui offre le plus de chance de guérison avec le minimum d’effets secondaires, dans l’état actuel des connaissances. Souvent ces traitements sont recommandés par une société savante (SFCE : Société Française du Cancer de l’Enfant, SIOP Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique…) et utilisés dans tous les centres pédiatriques français voire européens ou mondiaux.

Qu’est-ce qu’un essai thérapeutique ?

  • Les essais de phase III :
    Ce sont des essais comparatifs. Ces essais comparent après tirage au sort, le traitement standard à un traitement innovant. Comme ni les soignants, ni les experts ne savent si le traitement innovant vaut mieux que le traitement standard en terme d’efficacité et de tolérance, il est proposé aux parents et à l’enfant de participer à un tirage au sort informatique. Seul un tirage au sort réalisé par voie informatique permet de garantir que les deux groupes de traitements sont comparables. Ce n’est donc ni vous ni le médecin qui décide que votre enfant recevra le traitement innovant ou le traitement standard de référence. Ce tirage au sort informatique est souvent appelé randomisation en anglais (random = hasard en anglais). Il ne vous est pas demandé de choisir entre ces deux traitements : il vous est demandé d’accepter que le sort décide entre ces deux traitements. Il ne faut pas être déçu si le sort attribue le traitement standard, car personne ne sait d’emblée si le traitement innovant sera plus ou moins efficace, plus ou moins toxique.  Les parents et/ou l’enfant sont tout à fait libres de refuser de participer à ce tirage au sort, et dans ce cas l’enfant recevra le traitement standard. A noter que ces essais sont strictement encadrés par la législation, et tout particulièrement par la loi du 9 août 2004, dite loi de Huriet- Serusclat.

Il n’y a pas de traitement placebo chez l’enfant donc on utilise dans les deux cas un traitement possiblement efficace.

  • Les essais de phase II :
    Un traitement  nouveau est proposé à votre enfant, car le traitement standard ne donne pas entièrement satisfaction. Il s’agit d’essais qui sont proposés habituellement en cas de rechute, ou de réponse insuffisante de la maladie de votre enfant. Les critères d’entrée dans ces essais sont très stricts sachant que l’objectif est de toujours préserver l’intérêt de votre enfant et ne pas lui faire courir de risque excessif.

Le but d’un essai de phase II est de recueillir les informations sur l’efficacité éventuelle d’un nouveau traitement (qu’il s’agisse d’un médicament, d’une association de médicaments,  ou d’une stratégie de traitement). La toxicité de ce traitement a déjà été évaluée. Les médecins ont des raisons de penser qu’il peut être efficace dans la maladie particulière de votre enfant. Le bénéfice espéré n’est pas certain : il s’agit d’obtenir un contrôle de la maladie de votre enfant ou du moins de ralentir l’évolution de la maladie et d’améliorer les signes et les symptômes. Dans le meilleur des cas, une rémission complète ou partielle, de durée variable, voire une éventuelle guérison peuvent être obtenues.
Ces essais de phase II peuvent aussi faire partie d’un essai randomisé (par tirage au sort informatique) : on parle alors d’essai de phase II randomisé.

  • Les essais de phase I :
    L’objectif est d’évaluer la toxicité des médicaments testés (ou d’une association de médicaments testés) et donc la tolérance de l’organisme au traitement. Donc de déterminer la dose recommandée.

L’espoir d’un bénéfice sous la forme d’un contrôle de la maladie est faible mais non nul.
L’IHOPe est autorisé à pratiquer ce type d’essai car il est membre accrédité de l’ITCC (Innovative Treatment for Cancer in Childhood). Parfois ces essais ne sont ouverts que dans certains autres centres, et les médecins de l’IHOPe n’hésiteront pas à adresser votre enfant dans ces autres centres si nécessaire.

Dans la grande majorité des cas ces médicaments ont déjà été testés chez l’adulte. Ils sont donc utilisés d’emblée chez l’enfant à une dose qui est éventuellement efficace. La dose est augmentée par paliers successifs. Ainsi le traitement est parfois disponible quand le palier est ouvert ; parfois il faut au contraire attendre que le palier soit disponible quand un nombre suffisant d’enfants a reçu cette dose et qu’on est en train d’étudier leur devenir immédiat, avant de passer au palier suivant éventuellement. Si les risques vous semblent démesurés par rapport au bénéfice attendu, vous pouvez tout à fait refuser que votre enfant participe à un essai de phase I. Le médecin pourra alors prescrire un traitement dont l’objectif est de ralentir l’évolution de la maladie ou de traiter  les symptômes tels que la douleur et  l’inconfort dans la cadre de soins palliatifs.

Les essais de phase I sont le plus souvent ouverts dans plusieurs hôpitaux mondiaux. Ils s’interrompent quand un nombre suffisant d’enfants a  pu bénéficier de l’essai. Plusieurs essais simultanés peuvent être menés, souvent avec des critères d’entrée spécifiques. Il est possible que votre enfant puisse entrer dans plusieurs essais, et le choix entre ces essais sera discuté avec vous et votre enfant. Il est aussi possible qu’un enfant bénéficie de plusieurs essais successifs.

Quand proposons nous un  essai thérapeutique à votre enfant ?

  • Parce que le traitement standard actuel peut être modifié (pour améliorer son efficacité et/ou diminuer sa toxicité) et il vous sera alors proposé un essai comparatif.
  • Soit parce que le traitement standard n’a pas eu l’efficacité souhaitée, et que les médecins vous proposent un nouveau traitement pour essayer d’augmenter les chances de guérison.

Dans ces deux cas les décisions sont prises lors de réunions de concertations pluridisciplinaires, parfois même avec l’avis d’experts extérieurs soit en France soit à l’étranger.
Si les parents et/ou l’enfant décident de refuser de participer à un essai thérapeutique, la qualité des soins ne sera pas modifiée, l’enfant recevra le traitement le plus adapté dans sa situation, après discussion éclairée avec l’équipe médicale.
Le soignant a toujours à cœur de traiter et de soulager les symptômes de douleurs et d’inconfort de votre enfant. Un essai thérapeutique est l’une des manières de répondre à cette exigence. De plus, si l’état de santé de votre enfant et si la situation des parents le permettent, un retour à domicile peut toujours être envisagé.

Comment se passe cette proposition ?

Parfois des essais ne sont disponibles que dans certains centres, et il est donc possible que certains enfants soient adressés à l’IHOPE, venant d’autres centres. Réciproquement, parfois l’IHOPE adresse un des enfants dans un autre centre qui dispose de l’essai. Cet aspect sera discuté avec vous et votre enfant.

Pour pouvoir participer à l’un de ces essais, il faut que l’enfant réponde à des critères précis, définis dans le protocole (critères d’inclusion ou d’éligibilité). Après explication, remise d’un document que vous aurez le temps de lire à votre convenance, il vous sera proposé la signature d’un document appelé consentement éclairé. Ensuite, il est proposé de réaliser des examens de « screening » (examens de sang et/ou radiographies diverses) pour s’assurer que votre enfant est bien éligible. Parfois, à ce stade, on se rend compte en récupérant ces examens que l’enfant ne peut pas participer à l’étude envisagée. Un autre traitement lui sera alors proposé si possible.

L’information est un point capital parce que la loi stipule que le fait de recevoir un traitement expérimental est un acte volontaire qui suppose que le patient comprenne parfaitement les implications de son choix. C’est la raison pour laquelle on parle de consentement éclairé.

Votre enfant ne participera jamais à une recherche sans votre consentement écrit. Vous aurez à signer un formulaire de consentement. Personne ne fera pression sur vous pour obtenir votre consentement. Votre refus ne modifiera en rien à la qualité des soins donnés à votre enfant. La loi précise par ailleurs que vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment.

La participation de votre enfant à un essai n’entraîne ni rémunération, ni charge financière supplémentaire pour vous. Votre enfant sera lui aussi informé en tenant compte de son âge. S’il refuse de participer à cet essai, la loi indique clairement qu’il ne peut être passé outre à son refus. S’il est assez grand son accord devra être cherché, il peut lui aussi si il le souhaite demander à sortir de l’essai : Le code de santé publique article L1122 – 2 nous dit que “le consentement du mineur ou du majeur protégé par la loi doit également être recherché lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement”.

Il vous sera demandé de signer un formulaire de consentement. Cette signature ne décharge en aucun cas le médecin de sa responsabilité. Le formulaire de consentement indique que vous avez été informé et que vous êtes d’accord de participer à cette recherche. Il indique aussi que votre enfant a également été informé en tenant compte de son âge et qu’il n’a pas refusé de participer à l’essai proposé. Il rappelle vos droits, la confidentialité des données et le fait que vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment. Ce formulaire de consentement est accompagné d’une notice d’information qui présente l’essai, les bénéfices éventuels et les risques du traitement lorsqu’ils sont connus, les examens et les bilans que devra faire votre enfant pour s’assurer qu’il pourra participer à l’essai.

Un essai thérapeutique peut –il être interrompu ?  

Un essai thérapeutique peut être interrompu si le promoteur a suffisamment  d’information pour conclure que ce traitement est efficace ou qu’il ne l’est pas, ou parce que l’un des traitements est meilleur que l’autre ou encore parce que le traitement n’est pas bien supporté par votre enfant, et le médecin adapte le traitement à votre enfant. Un essai peut également être arrêté si vous le décidez ou si votre enfant le décide (s’il est assez grand).  Vous pouvez arrêter un essai thérapeutique à tout moment, sans avoir à vous justifier. Des procédures précises sont prévues lors de la sortie de l’essai et il n’y aura encore aucune conséquence sur la qualité de la prise en charge de votre enfant par l’équipe, ni sur la relation de confiance entre l’équipe votre enfant et vous.

La loi indique que si votre enfant refuse de participer à cette recherche c’est son choix qui est le plus important. Il peut lui aussi décider d’arrêter un traitement en cours.

Les professionnels qui interviennent à vos côtés lors d’un essai thérapeutique

L’investigateur d’un essai thérapeutique est un médecin. C’est celui qui s’occupe de votre enfant ou éventuellement celui qui s’occupe de l’essai. Il dirige la réalisation de l’essai, il est responsable de son déroulement, et des bonnes pratiques en matière de recherche biologie médicale. Il recueille les informations. Ces informations sont anonymes. Il a aussi la responsabilité d’adapter le traitement à votre enfant, concertation avec le laboratoire ou des autres médecins. Il s’engage à informer immédiatement le promoteur en cas d’évènement indésirable grave. Des réunions régulières ont lieu avec les autres centres pour s’assurer que l’essai ne produit pas d’effets inattendus : dans ces cas, vous en seriez informés, et toutes les mesures sont immédiatement prises pour modifier ou arrêter l’essai si besoin.

Tout essai doit avoir un promoteur, qui est une personne physique ou une société ou une institution qui prend l’initiative d’une recherche biomédicale. Ce promoteur est responsable devant les autorités administratives du bon déroulement de l’essai et de la diffusion de toute information relative à la sécurité des personnes se prêtant à la recherche. Il s’agit donc de renseigner honnêtement à la fois le patient et sa famille, à la fois les autorités compétentes et à la fois le laboratoire pharmaceutique lorsque celui-ci fournit un médicament.

Une infirmière de recherche clinique (« IRC ») peut rentrer en contact avec vous et votre enfant pour vous guider au long du traitement. Elle est spécialisée dans la recherche clinique. Tout au long de l’essai, elle s’assure de son bon fonctionnement, en accord avec ce qui est demandé par le protocole.

Une technicienne de recherche clinique  (« TRC » ou assistante RC) peut rentrer en contact avec vous et votre enfant. Elle est chargée de recueillir les données concernant votre enfant et de les transmettre au promoteur. Souvent un petit carnet de suivi vous permettra de noter tout élément qui vous semble important ou non.  La TRC fait partie du bureau d’étude clinique (BEC) pédiatrique situé dans l’IHOP.

Si les renseignements donnes ici ne vous semblent pas suffisants, n’hésitez pas à interroger les médecins, IRC, TRC qui sont à votre disposition pour le bien être de votre enfant.